Registration form With this form you are registering at our pharmacy: welcome! Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletters Voornaam Achternaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Mobiel telefoonnummer Vast telefoonummer E-mailadres Huisarts Opmerking Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek. Ja Nee Wat is de plaats van de apotheek Wat is de naam van de apotheek? Ik heb de folder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Landelijk Schakelpunt'' gelezen. Ja Nee Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt. Ja Nee Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.? Ja Nee Ik gebruik medicijnen op recept. Ja Nee Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Naam geneesmiddel Sterkte geneesmiddel Hoe wil je je medicijnen verkrijgen? Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. Gratis 24/7 afhalen uit de medicijnautomaat. Laten bezorgen. Ik wil mijn medicijnen automatisch herhalen.? Gezinslid op hetzelfde adres toevoegen? Ja Nee Gegevens gezinslid Gegevens gezinslid Gegevens gezinslid Voor- en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Automatische incassoNiet alle geneesmiddelen en/of hulpmiddelen worden vergoed door uw zorgverzekeraar. Wij verzoeken u deze kosten direct in de apotheek contant óf per pin te voldoen. Daarnaast is het mogelijk om een machtiging tot automatische incasso af te geven. U ontvangt dan na afloop van de maand een rekening van ons (per post of via email). Het openstaande bedrag wordt automatisch geïncasseerd. Als er bij u wordt bezorgd, vragen wij u ook onderstaande machtiging tot automatische incasso in te vullen. Het is vanuit veiligheidsoogpunt namelijk niet mogelijk om uw betaling bij de bezorger contant of per pin te voldoen. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening: Ten name van IBAN Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij/zij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die u als patiënt hebt, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. Ik heb kennisgenomen van de welkomstinformatie. Welkomstinformatie CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
