Direct debit Use the form below to sign up for direct debit Niet alle geneesmiddelen en/of hulpmiddelen worden vergoed door uw zorgverzekeraar. Wij verzoeken u deze kosten direct in de apotheek contant óf per pin te voldoen. Daarnaast is het mogelijk om een machtiging tot automatische incasso af te geven. U ontvangt dan na afloop van de maand een rekening van ons (per post of via email). Het openstaande bedrag wordt automatisch geïncasseerd. Als er bij u wordt bezorgd, vragen wij u ook onderstaande machtiging tot automatische incasso in te vullen. Het is vanuit veiligheidsoogpunt namelijk niet mogelijk om uw betaling bij de bezorger contant of per pin te voldoen. Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Email Telefoon Automatische incasso Ten name van IBAN Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
