Abone Olun Eczanemize kaydolmak için bu formu kullanın: hoş geldiniz! Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletters Voornaam Achternaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Mobiel telefoonnummer Vast telefoonummer E-mailadres Huisarts Opmerking Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek. Ja Nee Wat is de plaats van de apotheek Wat is de naam van de apotheek? MijnmitzZorgaanbieders hebben soms medische gegevens nodig van andere zorgaanbieders. Zij kunnen dan beter helpen. Voor het uitwisselen van uw gegevens is toestemming nodig. Alleen met uw toestemming mogen zorgaanbieders medische gegevens beschikbaar stellen. Een nieuwe zorgaanbieder kan uw medische gegevens dan elektronisch opvragen als dat nodig is voor de behandeling.Keuzes worden veilig opgeslagen in Mitz. Alleen uw keuzes zijn te zien in Mitz. Medische gegevens niet.Om uw keuzes vast te leggen ga dan naar https://www.mijnmitz.nl/ Ik heb mijnmitz.nl gelezen en mijn keuzes kenbaar gemaakt Ja Nee Ik geef toestemming voor de delen van mijn medische gegevens (zoals allergieën) met andere zorgverleners (zoals specialisten of huisartsen) via Mitz Ja Nee Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.? Ja Nee Ik gebruik medicijnen op recept. Ja Nee Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Naam geneesmiddel Sterkte geneesmiddel Hoe wil je je medicijnen verkrijgen? Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. Medicijnautomaat Spaardammer Apotheek edicijnautomaat Revaleiland Laten bezorgen. Ik wil mijn medicijnen automatisch herhalen.? Gezinslid op hetzelfde adres toevoegen? Ja Nee Gegevens gezinslid Gegevens gezinslid Gegevens gezinslid Voor- en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij/zij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die je als patiënt hebt, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
