Automatische incasso

Met onderstaand formulier meld je je aan voor automatische incasso

Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven.

ik sta ingeschreven in:

Apotheek MC Dorp

Apotheek MC Molenzoom

Apotheek MC Hofspoor

Geslacht

Voorletter(s)

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Straat

Plaats

Telefoon

Automatische incasso

Ten name van

IBAN

Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening.

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens.

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.