Direct debit Use the form below to sign up for direct debit Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. ik sta ingeschreven in: Apotheek MC Dorp Apotheek MC Molenzoom Apotheek MC Hofspoor Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Email Telefoon Automatische incasso Ten name van IBAN Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
