Toestemmingsverklaring Geef via dit formulier toestemming voor gegevensuitwisseling met andere zorgverleners zoals bijvoorbeeld jouw huisarts. Apotheek Nijmegen-Oost Berg en Dalseweg 63, 6522 BB Nijmegen 024 3606437 [email protected] Middels onderstaand formulier geef je toestemming voor gegevensuitwisseling met andere zorgverleners zoals bijvoorbeeld jouw huisarts. Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum Email Telefoon Mogen wij labwaarden aan een onderzoek opvragen en doorgeven van andere zorgverleners als dat nodig is?? Ja Nee Mogen wij je medicijngegevens, als dat nodig is, aan een andere zorgverleners doorgeven via het LSP' Ja Nee Opmerkingen Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden