Inschrijven Bij ons inschrijven? Dat kan gemakkelijk via onderstaand formulier. Houd de naam van je huisarts en je huidige apotheek bij de hand. Welkom bij onze apotheek! Allereerst willen we je bedanken voor je keuze en vertrouwen in onze apotheek. Met onderstaande inschrijfformulier kun je meerdere personen registreren, je voorkeuren voor afhaalopties aangeven, en ons toestemming geven om bepaalde gegevens met andere zorgverleners te delen. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletters Voornaam Achternaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Mobiel telefoonnummer Vast telefoonummer E-mailadres Huisarts Opmerking? Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek. Ja Nee Wat is de plaats van de apotheek Wat is de naam van de apotheek? Ik heb de folder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Landelijk Schakelpunt'' gelezen. Ja Nee Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt. Ja Nee Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.? Ja Nee Ik gebruik recept medicijnen. Ja Nee Welke geneesmiddel(en) Welke geneesmiddel(en) Welke geneesmiddel(en) Naam geneesmiddel Sterkte geneesmiddel Voor welke afhaalopties kies je? Bezorgen Gratis 24/7 afhalen uit de medicijnautomaat. Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. Ik wil mijn herhaalmedicatie automatisch laten herhalen.? Gezinsleden op hetzelfde adres toevoegen Ja Nee Gegevens extra gezinslid Gegevens extra gezinslid Gegevens extra gezinslid Voor- en Achternaam Geboortedatum BSN Automatische Incasso:Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening: Ten name van? Wat is het IBAN nummer? Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die je als patiënt heeft, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met de Privacyverklaring. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Indienen
