Wie funktioniert das Krankenversicherungsgesetz?
Solidarisches System
Quelle: Zorginstituut Nederland
Das niederländische Gesundheitssystem basiert auf Solidarität. Reich und arm, jung und alt, gesund und krank: Wir alle haben Anspruch auf die gleiche, bezahlbare Versorgung aus dem Grundpaket der Krankenversicherung. Jeder trägt durch Beiträge und Steuern dazu bei.
Das Zvw im Überblick
In den Niederlanden ist jeder verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen, die Anspruch auf Leistungen aus dem gesetzlich festgelegten Grundleistungspaket gewährt. Dies ist im Krankenversicherungsgesetz (Zvw) geregelt. Die Gesundheitsversorgung umfasst Behandlungen, Dienstleistungen oder Produkte. Die Krankenkassen setzen das Zvw um, während die Gesundheitsdienstleister für die Bereitstellung einer guten Versorgung verantwortlich sind. Die Bürger können jährlich ihre Krankenkasse oder ihre Krankenversicherung wählen und wechseln.
Für wen gilt das Zvw?
Jeder, der in den Niederlanden wohnt oder arbeitet, ist verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen. Damit hat jeder Zugang zu den Leistungen des Grundpakets. Im Zvw ist festgelegt, welche Leistungen im Grundpaket enthalten sind und welche Bedingungen dafür gelten. Der Versicherte zahlt monatlich einen Beitrag an den Krankenversicherer für dessen Grundversicherung. Versicherte bis zum Alter von 18 Jahren zahlen keinen Beitrag und sind kostenlos gegen Gesundheitskosten versichert.
Selbstbehalt und Eigenanteil
Für die meisten Leistungen im Grundpaket gilt der obligatorische Selbstbehalt. Die Höhe der Selbstbeteiligung wird von der Regierung festgelegt. Sie gilt pro Jahr und pro Person ab 18 Jahren. Für bestimmte Gesundheitsleistungen kann auch ein Eigenanteil anfallen, beispielsweise für Wochenbettpflege und Hörgeräte. Die Regierung legt fest, für welche Gesundheitsleistungen der Eigenanteil gilt und wie hoch dieser ist.
Welche Leistungen werden aus dem Grundpaket erstattet?
Leistungen werden aus dem Grundpaket erstattet, sobald sich die Leistungserbringer darüber einig sind, dass diese Leistungen wirksam sind. Das bedeutet, dass die Behandlung wirkt und dem „Stand von Wissenschaft und Praxis“ entspricht. Das Grundpaket ist gesetzlich offen definiert: Es besteht nicht aus einer Liste von Behandlungen, sondern aus einer Reihe von Kriterien, die eine Behandlung erfüllen muss, um erstattet zu werden. Für einen kleinen Teil der Gesundheitsleistungen führt das Zorginstituut immer zunächst eine Bewertung durch. Dies gilt für Medikamente, die in der Apotheke erhältlich sind, sowie für teure Spezialmedikamente. Dies bezeichnen wir als den „geschlossenen Teil“ des Grundpakets.
Welche Gesundheitsleistungen werden aus der Zvw erstattet?
Das Grundpaket deckt viele verschiedene Arten von Gesundheitsleistungen ab und umfasst zahlreiche notwendige medizinische Behandlungen, Medikamente und Hilfsmittel. Bestimmte Leistungen werden teilweise erstattet, wie beispielsweise Physiotherapie und Zahnpflege. Für jede Leistungsart gelten spezifische Bedingungen, Einschränkungen oder Ausschlüsse.
Welche Rolle spielt die Krankenkasse?
Krankenkassen haben verschiedene Aufgaben. Sie entscheiden, ob:
• Die vom Versicherten gewünschte (erstattungsfähige) medizinische Versorgung unter den Versicherungsschutz fällt.
• Der Versicherte Anspruch auf die beantragte Leistung hat.
• Der Versicherte die Bedingungen der Krankenversicherung erfüllt hat.
Darüber hinaus haben Krankenkassen bestimmte Pflichten:
• Versorgungspflicht: Jeder Versicherte muss innerhalb einer angemessenen Zeit und Entfernung die erforderliche Versorgung erhalten. Bei der Beschaffung von Gesundheitsleistungen muss die Krankenkasse die Qualität, Erschwinglichkeit und Zugänglichkeit der Versorgung berücksichtigen.
• Aufnahmepflicht: Krankenkassen müssen jeden aufnehmen. Wenn sich jemand bei einer Krankenkasse versichern möchte, darf die Krankenkasse den Versicherten nicht aufgrund seines Gesundheitszustands, seiner Lebensgewohnheiten oder seines Alters ablehnen.
Arten von Versicherungspolicen
Krankenkassen können verschiedene Arten von Versicherungspolicen anbieten. In der Krankenversicherungspolice können die Krankenkassen:
• festlegen, wer die Leistungen erbringt und wo diese erbracht werden.
• Bedingungen festlegen. So kann der Krankenversicherer verlangen, dass für bestimmte Leistungen zunächst eine Genehmigung erforderlich ist. Oder eine Überweisung, beispielsweise vom Hausarzt.
Freiwillige Zusatzversicherung
Nicht alle Gesundheitsleistungen sind im Grundpaket enthalten. Ein Versicherter kann eine Zusatzversicherung für Leistungen abschließen, die nicht im Grundpaket enthalten sind. Zum Beispiel eine zusätzliche Erstattung für eine Behandlung beim Zahnarzt oder Physiotherapeuten. Der Apotheker kann nicht erkennen, ob Sie eine Zusatzversicherung haben. Sie können die Rechnung selbst bei Ihrem Versicherer einreichen. Der Krankenversicherer legt den Umfang, die Bedingungen und die Erstattungen einer Zusatzversicherung fest. Für eine Zusatzversicherung besteht für Krankenversicherer keine Aufnahmepflicht.
Beschwerden?
Ist ein Versicherter mit einer Entscheidung des Krankenversicherers nicht einverstanden? Dann kann der Versicherte den Krankenversicherer bitten, die Entscheidung erneut zu prüfen. Außerdem kann er die Beschwerde anschließend der Stiftung für Beschwerden und Streitigkeiten (SKGZ) vorlegen. Letztendlich kann der Versicherte mit seiner Beschwerde vor Gericht gehen.
Beschwerde über die Qualität der Gesundheitsversorgung?
Die nationale Meldestelle für Gesundheitsversorgung bietet Informationen und Beratung, wenn der Versicherte eine Frage oder Beschwerde zur Qualität der Gesundheitsversorgung hat. Sie unterstützt den Versicherten bei der Suche nach Lösungsmöglichkeiten für die Beschwerde, beantwortet Fragen und gibt praktische Tipps.
Zusammenstellung des Grundleistungspakets
Jeder, der in den Niederlanden wohnt oder arbeitet, hat Anspruch auf eine gute Gesundheitsversorgung. Die wichtigste Aufgabe des Zorginstituut ist die Zusammenstellung des Grundleistungspakets der Krankenversicherung gemäß dem Krankenversicherungsgesetz (Zvw) und dem Gesetz über die Langzeitpflege (Wlz).