Medikamentenspender Verwenden Sie dieses Formular, um sich für den Medikamentenspender zu registrieren Wat een medicijnautomaat is? Een medicijnautomaat is een grote kast in de apotheek, van waaruit je aan de buitenkant 24 uur per dag en zeven dagen per week je medicijnen kunt afhalen. Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats E-mail Telefoon Automatische incasso:Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening Ten name van IBAN Gegevens facturatieStichting Derdengelden Netpoint FactoringRekeningnummer NL35ABNA0554027070Incassant-ID NL29ZZZ637722480000 Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Diese Sicherheitsfrage überprüft, ob Sie ein menschlicher Besucher sind und verhindert automatisches Spamming. Verzenden
