Met dit formulier schrijf je je in bij onze apotheek: welkom!

Adresgegevens
Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek.
Ik heb de folder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Landelijk Schakelpunt'' gelezen.
Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt.
Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.
Ik gebruik medicijnen op recept.
Welke geneesmiddel(en)?
Welke geneesmiddel(en)?
Hoe wil je je medicijnen verkrijgen?
Gezinslid op hetzelfde adres toevoegen?
Gegevens gezinslid
Gegevens gezinslid

Automatische incasso
Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven.

Gegevens facturatie

Stichting Derdengelden Netpoint Factoring
Rekeningnummer NL35ABNA0554027070
Incassant-ID          NL29ZZZ637722480000

CAPTCHA
Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.