Met onderstaand formulier meld je je aan voor automatische incasso

Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven.

Adresgegevens

Automatische incasso

Maak je gebruik van de medicijnautomaat of laat je medicijnen bezorgen? Maak dan gebruik van automatische incasso. Want niet alle medicijnen worden vergoed door jouw zorgverzekeraar. En misschien heb je artikelen besteld die nog afgerekend moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, krijg je een keer per maand een betalingsoverzicht in je mailbox en het bedrag wordt automatisch afgeschreven.

Gegevens facturatie

Stichting Derdengelden Netpoint Factoring
Rekeningnummer NL35ABNA0554027070
Incassant-ID          NL29ZZZ637722480000

CAPTCHA
Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.