Letterbox Agreement

Met deze brievenbusovereenkomst geef je toestemming om je medicijnen te ontvangen door de brievenbus en draag je zelf zorg voor het veilig opbergen ervan. Wij leveren de medicijnen alleen door de brievenbus af als:

- De producten niet koel bewaard hoeven te worden;

- De brievenbus in de voordeur zit of buitenshuis is geplaatst en afsluitbaar is, zodat anderen geen toegang hebben.

Ik laat mijn medicatie bezorgen via:

Apotheek de Singel

Apotheek Govert Flinck

Geslacht

Voorletter(s)

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Straat

Plaats

E-mail

Telefoon

Ik geef toestemming aan de Apotheek om mijn medicijnen door de brievenbus te bezorgen. Ik zorg ervoor dat deze medicijnen niet terecht komen bij kinderen, huisgenoten of huisdieren. Mijn apotheek is na brievenbusbezorging niet meer verantwoordelijk voor veilig vervoer of opslag.

Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt.

Nee

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens.

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.