Inschrijven Met dit formulier schrijf je je in bij onze apotheek: welkom (With this form, you are registering with our pharmacy: welcome)! Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletters Voornaam Achternaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Mobiel telefoonnummer Vast telefoonummer E-mailadres Huisarts Opmerking Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek. Ja Nee Wat is de plaats van de apotheek Wat is de naam van de apotheek? Ik heb de folder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Landelijk Schakelpunt'' gelezen. Ja Nee Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt. Ja Nee Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.? Ja Nee Heb je een gezondheidsprobleem waar we rekening mee moeten houden? Ja Nee Welk gezondheidsprobleem heb je? Gezondheidsprobleem Ben je allergisch voor een geneesmiddel of vulstof Ja Nee Voor welk geneesmiddel of vulstof ben je allergisch? Medicijn Heb je een kinderwens Ja Nee Ben je zwanger? Ja Nee Wat is de verwachte geboortedatum? Ga je je baby borstvoeding geven? Ja Nee Gebruik je alcohol of drugs? Ja Nee Heb je slikproblemen? Ja Nee Rook je? Ja Nee Heb je moeite met het openen van verpakkingen? Ja Nee Ik gebruik medicijnen op recept. Ja Nee Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Naam geneesmiddel Sterkte geneesmiddel Hoe wil je je medicijnen verkrijgen? o Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. o 24/7 medicatie-afhaalsysteem Dr Robot Ik wil mijn medicijnen automatisch herhalen.? Gezinslid op hetzelfde adres toevoegen? Ja Nee LET OP: bij inschrijving van meerdere personen: vul per persoon één formulier in.voor inschrijving van kinderen tot 12 jaar: als ouder of voogd geef je toestemming door het formulier in te vullen.Voor de inschrijving van kinderen van 12 tot 16 jaar vragen we zowel ouder/verzorger als kind om akkoord te gaanvoor de inschrijving van kinderen vanaf 16 jaar: zij vullen het formulier zelf in. Ik ben tussen de 12 en 16 jaar Ja Nee Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij/zij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die je als patiënt hebt, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. Ik, als ouder/verzorger, geef toestemming voor het verwerken van de gegevens van mijn kind. Ik heb kennisgenomen van de informatie uit de welkomstbrief Welkomstbrief CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
