Inschrijven Met dit formulier schrijf je je in bij onze apotheek: welkom (With this form, you are registering with our pharmacy: welcome)! Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Mobiel telefoonnummer E-mailadres Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP)'' Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.? Ja Nee Heb je een gezondheidsprobleem waar we rekening mee moeten houden? Ja Nee Welk gezondheidsprobleem heb je? Gezondheidsprobleem Ben je zwanger of heb je zwangerschapswens? Ja Nee Geef je borstvoeding? Ja Nee Ben je allergisch voor een geneesmiddel of vulstof Ja Nee Voor welk geneesmiddel of vulstof ben je allergisch? Medicijn Hoe wil je je medicijnen verkrijgen? Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. 24/7 medicatie-afhaalsysteem Dr Robot Opmerking Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij/zij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die je als patiënt hebt, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. Ik, als ouder/verzorger, geef toestemming voor het verwerken van de gegevens van mijn kind. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
