Inschrijven Met dit formulier schrijf je je in bij onze apotheek: welkom (With this form, you are registering with our pharmacy: welcome)! Soort inschrijving (Type of registration) Vaste klant (Regular customer) Passant Toerist (Tourist) Geslacht (Gender) Maak een keuze Man Vrouw (Female) Voorletters (Initials) Voornaam (Name) Achternaam (Last name) (Not for tourist) Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum (Date of birth) Adresgegevens (Address details) Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Mobiel telefoonnummer (Mobile phone number) Vast telefoonummer (Phone number) E-mailadres (Email address) Huisarts (GP) Opmerking (Remark) Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek (I give permission to request my medical records from my current pharmacy.). Ja (Yes) Nee (No) Wat is de plaats van de apotheek (What is the location of the pharmacy) Wat is de naam van de apotheek (What is the name of the pharmacy)? Ik heb de folder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Landelijk Schakelpunt'' gelezen. Ja Nee Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt. Ja Nee Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.? Ja Nee Heb je een gezondheidsprobleem waar we rekening mee moeten houden (Do you have a health issue we should be aware of)? Ja Nee Welk gezondheidsprobleem heb je (What health issue do you have)? Welk gezondheidsprobleem heb je (What health issue do you have)? Welk gezondheidsprobleem heb je (What health issue do you have)? Gezondheidsprobleem Ben je zwanger (Are you pregnant)? Ja Nee Geef je borstvoeding (Are you breastfeeding)? Ja Nee Heb je allergieën (Do you have any allergies)? Ja Nee Ik ben allergisch voor (I am allergic to): Ik ben allergisch voor (I am allergic to): Ik ben allergisch voor (I am allergic to): Allergie Ik gebruik medicijnen op recept (I take prescription medication). Ja Nee Welke geneesmiddel(en) (Which medication(s))? Welke geneesmiddel(en) (Which medication(s))? Welke geneesmiddel(en) (Which medication(s))? Naam geneesmiddel (Name of medication) Sterkte geneesmiddel (Strength of medication) Hoe wil je je medicijnen verkrijgen (How would you like to receive your medication)? Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. 24/7 medicatie-afhaalsysteem Bezorgen Ik gebruik chronische medicatie en wil gebruik maken van de herhaalservice (I use chronic medication and would like to use the repeat prescription service).? Gezinslid op hetzelfde adres toevoegen (Add a family member at the same address?)? Ja (Yes) Nee (No) Gegevens gezinslid (Family member's details). Gegevens gezinslid (Family member's details). Gegevens gezinslid (Family member's details). Voor- en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Automatische incassoNiet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven.Direct DebitNot all medications are covered by your health insurer. You may also have outstanding orders that need to be paid. By filling out the form below, you will receive a monthly payment statement, and the amount will be automatically deducted from your account. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening (I agree that items not covered by insurance will be automatically deducted from my bank account). Ten name van IBAN Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij/zij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die je als patiënt hebt, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens (I agree to the processing of my data). CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
