Торговий автомат Використовуйте цю форму для реєстрації торгового автомата Uw geneesmiddelen ophalen wanneer het ú uitkomt: 24 uur per dag, 7 dagen per week. Dat kan met onze uitgifte-automaat, de Pharmaself! Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats E-mail Telefoon Automatische incasso:Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening Ten name van IBAN Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. Hierbij verklaar ik dat ik bevoegd ben om mijzelf of deze patiënt in te schrijven voor de afhaalautomaat. Hierbij verklaar ik dat ik zelf zorg dat DOK11 Apotheek mijn juiste mobiele telefoonnummer heeft. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
