Як працює закон про медичне страхування?
Солідарна система
Джерело: Zorginstituut Nederland
Нідерландська система охорони здоров'я заснована на солідарності. Багаті та бідні, молоді та літні, здорові та хворі: всі ми маємо право на однакову, доступну медичну допомогу в рамках базового пакету медичного страхування. Кожен робить свій внесок у це через страхові внески та податки.
Звв з першого погляду
У Нідерландах кожен зобов'язаний оформити медичну страховку з правом на медичне обслуговування в рамках законодавчо визначеного базового пакету. Це регулюється Законом про медичне страхування (Zvw). Медичне обслуговування включає в себе лікування, послуги або продукти. Медичні страхові компанії виконують Zvw, а медичні працівники несуть відповідальність за надання якісної медичної допомоги. Громадяни можуть щорічно обирати та змінювати свого медичного страховика або поліс медичного страхування.
Для кого діє Закон про медичне страхування?
Кожен, хто живе або працює в Нідерландах, зобов'язаний мати медичне страхування. Це дає кожному доступ до медичного обслуговування в базовому пакеті. У Zvw зазначено, яка допомога входить в базовий пакет і які умови застосовуються. Застрахована особа щомісяця сплачує страховій компанії внесок за своє базове страхування. Застрахована особа до 18 років не сплачує внесок і застрахована безкоштовно на витрати на охорону здоров'я.
Франшиза та власний внесок
Більшість послуг в базовому пакеті підлягають обов'язковій франшизі. Уряд встановлює розмір цієї суми. Він застосовується на рік та на особу віком від 18 років і старше. Для деяких видів допомоги може також застосовуватися особистий внесок. Наприклад, на догляд у зв'язку з вагітністю та пологами або слухові апарати. Уряд визначає, для яких видів допомоги застосовується особистий внесок і наскільки він високий.
Яка допомога відшкодовується з базового пакету?
Допомога відшкодовується з базового пакету, як тільки сторони медичного обслуговування погоджуються, що вона є ефективною. Це означає, що допомога працює і відповідає "стану науки і практики". Базовий пакет відкрито визначений у законі: він складається не з переліку методів лікування, а з низки критеріїв, яким має відповідати допомога, щоб її відшкодовували. Для невеликої частини послуг Інститут охорони здоров'я завжди спочатку проводить оцінку. Це стосується ліків, доступних в аптеках, і дорогих спеціалізованих ліків. Ми називаємо це закритою частиною базового пакету.
Яка допомога відшкодовується в рамках Zvw?
Базовий пакет охоплює багато різних видів допомоги і складається з багатьох необхідних медичних послуг, ліків та допоміжних засобів. Деякі послуги відшкодовуються частково, наприклад, фізіотерапія та догляд за порожниною рота. До кожного виду допомоги застосовуються певні умови, обмеження або виключення.
Для кожного виду допомоги застосовуються певні умови, обмеження або виключення.
Яка роль медичного страховика?
Медичні страховики мають кілька завдань. Саме вони вирішують, чи:
- допомога, яку застрахована особа хоче отримати (відшкодувати), покривається медичним полісом.
- застрахована особа має право на отримання запитуваної допомоги.
- застрахована особа виконала умови медичного полісу.
Крім того, медичні страховики мають обов'язки:
- Обов'язок догляду: кожна застрахована особа повинна отримати необхідну їй допомогу в межах розумного часу та відстані. При купівлі медичної допомоги страховики повинні брати до уваги якість, доступність і доступність медичної допомоги.
- Обов'язок прийняття: медичні страхові компанії повинні приймати всіх бажаючих. Якщо хтось хоче застрахуватися у медичного страховика, страховик не може відмовити застрахованій особі через стан здоров'я, спосіб життя або вік.
- Обов'язок прийняття: медичні страхові компанії повинні приймати всіх бажаючих.
Типи полісів
Страхові компанії можуть пропонувати різні типи полісів. У полісі медичного страхування страхові компанії можуть:
- Визначати, хто і де надає медичну допомогу.
- Встановлювати умови. Наприклад, лікарняна каса може вимагати попереднього дозволу на певну допомогу. Або, наприклад, направлення від лікаря загальної практики.
>>- Визначити умови.
Безкоштовне додаткове страхування
Не вся допомога входить до базового пакету. Застрахована особа може оформити додаткове страхування на допомогу, яка не входить в базовий пакет. Наприклад, додаткове відшкодування за лікування у стоматолога або фізіотерапевта. Фармацевт не може бачити, чи є у вас додаткове страхування. Ти можеш самостійно подати рахунок до своєї страхової компанії. Зміст, умови та відшкодування додаткового страхування визначає лікарняна каса. Для додаткового страхування лікарняні каси не мають обов'язку акцепту.
Скарги?
Застрахована особа не згодна з рішенням медичного страховика? Тоді застрахована особа може попросити лікарняну касу переглянути рішення. Він також може подати скаргу до Фонду скарг і суперечок (SKGZ). Нарешті, застрахована особа може звернутися зі своєю скаргою до суду.
Скарга на якість медичної допомоги?
Національна гаряча лінія надає інформацію та консультації, якщо у застрахованої особи є питання або скарга на якість медичної допомоги. Вона допомагає застрахованій особі в подальшому з варіантами вирішення скарги, відповідаючи на запитання та даючи практичні поради.
Складання базового пакету
Кожна людина, яка живе або працює в Нідерландах, має право на належне медичне обслуговування. Основним завданням Інституту догляду є складання базового пакету медичного страхування для Закону про медичне страхування (Zvw) та Закону про довгостроковий догляд (Wlz).