Як діє Закон про медичне страхування?

Система солідарності

Джерело: Нідерландський інститут охорони здоров’я

Нідерландська система охорони здоров’я ґрунтується на солідарності. Багаті й бідні, молоді й літні, здорові й хворі: ми всі маємо право на однакову, доступну медичну допомогу, передбачену базовим пакетом медичного страхування. Кожен робить свій внесок у це через страхові внески та податки.

Для кого призначений Закон про медичне страхування (Zvw)?

Кожен, хто проживає або працює в Нідерландах, зобов’язаний мати медичну страховку. Це забезпечує кожному доступ до медичних послуг, передбачених базовим пакетом. У законі Zvw зазначено, які медичні послуги входять до базового пакету та які умови до них застосовуються. Застрахована особа щомісяця сплачує страховику страховий внесок за базове медичне страхування. Застрахована особа віком до 18 років не сплачує страхового внеску та має безкоштовне страхування витрат на медичне обслуговування.

Франшиза та власний внесок

Для більшості видів медичної допомоги, що входять до базового пакету, діє обов’язкова франшиза. Розмір власного ризику встановлює уряд. Він діє щорічно для кожної особи віком від 18 років. Для деяких видів медичних послуг може також застосовуватися власний внесок. Наприклад, для післяпологового догляду та слухових апаратів. Уряд визначає, для яких медичних послуг застосовується власний внесок та який його розмір.

Які медичні послуги відшкодовуються в рамках базового пакету?

Медичні послуги відшкодовуються в рамках базового пакету, щойно медичні установи дійдуть згоди щодо їхньої ефективності. Це означає, що медична допомога є ефективною та відповідає «сучасному рівню науки та практики». Базовий пакет визначений у законі у загальних рисах: він не складається з переліку процедур, а являє собою низку критеріїв, яким повинна відповідати медична допомога, щоб її було відшкодовано. Щодо невеликої частини медичних послуг Інститут охорони здоров’я завжди спочатку проводить оцінку. Це стосується ліків, які можна придбати в аптеці, та дорогих спеціалізованих ліків. Це ми називаємо «закритою частиною базового пакету».

Які медичні послуги відшкодовуються за рахунок Закону про медичне страхування (Zvw)?

Базовий пакет охоплює багато різних видів медичної допомоги та включає значну частину необхідної медичної допомоги, ліків та допоміжних засобів. Деякі види медичної допомоги відшкодовуються частково, наприклад, фізіотерапія та стоматологічна допомога. Для кожного виду медичної допомоги діють конкретні умови, обмеження або виключення.

Яку роль відіграє страхова компанія?

Страхові компанії виконують різні функції. Саме вони вирішують, чи:

• Медична допомога, яку застрахований бажає отримати (з відшкодуванням витрат), передбачена полісом медичного страхування.

• Чи має застрахований право на отримання запитуваної медичної допомоги.

• Чи виконав застрахований умови полісу медичного страхування.

Крім того, страхові компанії мають певні обов’язки:

• Обов’язок щодо надання медичної допомоги: кожен застрахований повинен отримати необхідну медичну допомогу в розумні терміни та на розумній відстані. При закупівлі медичних послуг страхова компанія повинна враховувати якість, доступність за ціною та доступність медичної допомоги.

• Обов’язок прийняття: страхові компанії повинні приймати всіх бажаючих. Якщо особа бажає застрахуватися в страховій компанії, страховик не має права відмовити застрахованому через стан здоров’я, спосіб життя чи вік.

Види полісів

Страхові компанії можуть пропонувати різні види полісів. У полісі медичного страхування страхові компанії можуть:

• Визначати, хто надає медичні послуги та де вони надаються.

• Встановлювати умови. Наприклад, страхова компанія може вимагати, щоб для отримання певних медичних послуг спочатку було отримано дозвіл або направлення, наприклад, від сімейного лікаря.

Добровільне додаткове страхування

Не всі медичні послуги входять до базового пакету. Застрахована особа може укласти договір додаткового страхування для покриття медичних послуг, які не входять до базового пакету. Наприклад, додаткове відшкодування витрат на лікування у стоматолога або фізіотерапевта. Аптекар не може перевірити, чи маєте ви додаткове страхування. Ви можете самостійно подати рахунок до своєї страхової компанії. Страховик визначає зміст, умови та розмір відшкодування за додатковим страхуванням. Страховики не мають обов’язку приймати заявки на додаткове страхування.

Скарги?

Якщо застрахована особа не згодна з рішенням страхової компанії, вона може звернутися до неї з проханням переглянути це рішення. Крім того, він може подати скаргу до Фонду з розгляду скарг та спорів (SKGZ). У крайньому випадку застрахований може звернутися зі своєю скаргою до суду.

Скарга щодо якості медичного обслуговування?

Національний інформаційно-довідковий центр з питань медичного обслуговування надає інформацію та консультації, якщо у застрахованої особи виникли запитання або скарги щодо якості медичного обслуговування. Він також допомагає застрахованій особі знайти шляхи вирішення скарги, відповідає на запитання та надає практичні поради.

Формування базового пакету

Кожен, хто проживає або працює в Нідерландах, має право на якісну медичну допомогу. Головним завданням Інституту охорони здоров’я є формування базового пакету медичного страхування відповідно до Закону про медичне страхування (Zvw) та Закону про довгострокову медичну допомогу (Wlz).