Sağlık Sigortası Kanunu nasıl işliyor?

Dayanışma temelli sistem

Kaynak: Hollanda Sağlık Enstitüsü

Hollanda sağlık sistemi dayanışmaya dayanmaktadır. Zengin ya da yoksul, genç ya da yaşlı, sağlıklı ya da hasta: hepimiz sağlık sigortasının temel paketinden aynı ve karşılanabilir sağlık hizmetlerine hak sahibiyiz. Herkes primler ve vergiler yoluyla bu sisteme katkıda bulunur.

Zvw kimler içindir?

Hollanda’da yaşayan veya çalışan herkes, sağlık sigortası yaptırmakla yükümlüdür. Böylelikle herkes temel paket kapsamındaki sağlık hizmetlerine erişebilir. Zvw'de, temel pakete hangi sağlık hizmetlerinin dahil olduğu ve bunun için hangi koşulların geçerli olduğu belirtilmiştir. Sigortalı, temel sigortası için sağlık sigortası şirketine aylık prim öder. 18 yaşına kadar olan sigortalılar prim ödememekte ve sağlık masrafları için ücretsiz olarak sigortalıdır.

Muafiyet ve katkı payı

Temel sağlık paketindeki çoğu sağlık hizmeti için zorunlu muafiyet geçerlidir. Kendi risk tutarının miktarı hükümet tarafından belirlenir. Bu tutar, 18 yaş ve üzeri kişiler için yıllık olarak geçerlidir. Bazı sağlık hizmetleri için kendi katkı payı da geçerli olabilir. Örneğin, doğum sonrası bakım ve işitme cihazları gibi. Hangi sağlık hizmetleri için kendi katkı payının geçerli olacağı ve bu katkı payının ne kadar olacağı hükümet tarafından belirlenir.

Temel sağlık paketi kapsamında hangi sağlık hizmetleri karşılanır?

Sağlık hizmetleri, ilgili tarafların bu hizmetlerin etkili olduğu konusunda mutabık kalması halinde temel sağlık paketi kapsamında karşılanır. Bu, söz konusu sağlık hizmetinin işe yaradığı ve “bilimsel ve uygulamadaki son gelişmeler”e uygun olduğu anlamına gelir. Temel paket, yasada açık bir şekilde tanımlanmıştır: bir tedavi listesinden ibaret değildir, ancak sağlık hizmetinin geri ödeme alabilmesi için uyması gereken bir dizi kriterden oluşur. Sağlık hizmetlerinin küçük bir kısmı için Sağlık Enstitüsü her zaman önce bir değerlendirme yapar. Bu, eczaneden temin edilebilen ilaçlar ve pahalı uzmanlık ilaçları için geçerlidir. Buna temel paketin kapalı kısmı diyoruz.

Zvw kapsamında hangi sağlık hizmetleri karşılanır?

Temel paket, çok çeşitli sağlık hizmetlerini kapsar ve birçok gerekli tıbbi bakım, ilaç ve yardımcı malzemeyi içerir. Fizyoterapi ve ağız ve diş sağlığı gibi bazı sağlık hizmetleri kısmen karşılanmaktadır. Her sağlık hizmeti türü için belirli koşullar, kısıtlamalar veya istisnalar geçerlidir.

Sağlık sigortası şirketinin rolü nedir?

Sağlık sigortası şirketlerinin çeşitli görevleri vardır. Aşağıdaki konularda karar verme yetkisi onlara aittir:

• Sigortalının almak istediği (masrafları karşılanan) sağlık hizmetinin sağlık poliçesi kapsamında olup olmadığı.

• Sigortalının talep ettiği sağlık hizmetini almaya hak kazanıp kazanmadığı.

• Sigortalının sağlık poliçesinin koşullarını yerine getirip getirmediği.

Bunun yanı sıra, sağlık sigortacılarının da bazı yükümlülükleri vardır:

• Bakım yükümlülüğü: Her sigortalı, makul bir süre ve mesafe içinde gerekli bakımı almalıdır. Sağlık hizmetlerinin satın alınması sırasında sigortacı, hizmetlerin kalitesini, karşılanabilirliğini ve erişilebilirliğini dikkate almalıdır.

• Kabul yükümlülüğü: Sağlık sigortası şirketleri herkesi kabul etmek zorundadır. Bir kişi bir sağlık sigortası şirketine sigortalanmak isterse, sigorta şirketi sigortalıyı sağlık durumu, yaşam tarzı veya yaşı nedeniyle reddedemez.

Poliçe türleri

Sağlık sigortası şirketleri farklı türde poliçeler sunabilir. Sağlık poliçesinde sağlık sigortası şirketleri şunları yapabilir:

• Sağlık hizmetini kimin ve nerede sunacağını belirleyebilir.

• Koşullar belirleyebilir. Örneğin, sağlık sigortası şirketi belirli sağlık hizmetleri için önceden izin alınmasını şart koşabilir. Ya da örneğin aile hekiminden bir sevk alınmasını şart koşabilir.

Gönüllü ek sigorta

Tüm sağlık hizmetleri temel sigorta paketinde yer almaz. Sigortalılar, temel pakette yer almayan sağlık hizmetleri için ek sigorta yaptırabilirler. Örneğin, diş hekimi veya fizyoterapist tarafından yapılan tedaviler için ek geri ödeme. Eczacı, ek sigortanız olup olmadığını göremez. Faturayı sigorta şirketinize kendiniz sunabilirsiniz. Ek sigortanın içeriği, koşulları ve geri ödemeleri sağlık sigortası şirketi tarafından belirlenir. Sağlık sigortası şirketlerinin ek sigorta için kabul yükümlülüğü yoktur.

Şikayetleriniz mi var?

Bir sigortalı, sağlık sigortası şirketinin aldığı bir karara katılmıyorsa ne yapabilir? Bu durumda sigortalı, sağlık sigortası şirketinden kararın yeniden değerlendirilmesini talep edebilir. Ayrıca, şikayetini daha sonra Şikayet ve Anlaşmazlıklar Vakfı’na (SKGZ) iletebilir. Son olarak, sigortalı şikayetiyle mahkemeye başvurabilir.

Sağlık hizmetlerinin kalitesiyle ilgili bir şikayetiniz mi var?

Ulusal Sağlık Hizmetleri Şikayet Merkezi, sigortalının sağlık hizmetlerinin kalitesiyle ilgili bir sorusu veya şikayeti olması durumunda bilgi ve danışmanlık sağlar. Merkez, şikayeti çözme yolları konusunda sigortalıya yardımcı olur, sorularını yanıtlar ve pratik ipuçları verir.

Temel paketin oluşturulması

Hollanda’da yaşayan veya çalışan herkes, kaliteli sağlık hizmetine hak sahibidir. Sağlık Enstitüsü’nün en önemli görevi, Sağlık Sigortası Kanunu (Zvw) ve Uzun Süreli Bakım Kanunu (Wlz) kapsamında sağlık sigortasının temel paketini oluşturmaktır.