Inschrijven Met dit formulier schrijf je je in bij onze apotheek: welkom! Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletters Voornaam Achternaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Mobiel telefoonnummer Vast telefoonummer E-mailadres Huisarts Opmerking Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek. Ja Nee Wat is de plaats van de apotheek Wat is de naam van de apotheek? Ik heb de folder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Landelijk Schakelpunt'' gelezen. Ja Nee Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt. Ja Nee Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.? Ja Nee Ik gebruik medicijnen op recept. Ja Nee Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Naam geneesmiddel Sterkte geneesmiddel Hoe wil je je medicijnen verkrijgen? Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. Gratis 24/7 afhalen uit de medicijnautomaat. Laten bezorgen. Gezinslid op hetzelfde adres tot en met 16 jaar toevoegen? Ja Nee Gegevens gezinslid Gegevens gezinslid Gegevens gezinslid Voor- en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) E-mailadres Toevoegen Gaarne voor elk gezinslid ouder dan 16 jaar een nieuw inschrijfformulier gebruiken. Automatische incassoNiet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening: Ten name van IBAN Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij/zij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die je als patiënt hebt, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
