Wie funktioniert das Krankenversicherungsgesetz?
Solidaritätssystem
Quelle: Zorginstituut Nederland
Das niederländische Gesundheitssystem basiert auf Solidarität. Reich und arm, jung und alt, gesund und krank: Wir alle haben Anspruch auf die gleiche, bezahlbare Versorgung durch die Grundversicherung. Jeder trägt über Prämien und Steuern dazu bei.
Das Zvw auf einen Blick
In den Niederlanden ist jeder verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen, mit einem Anspruch auf Versorgung aus dem gesetzlich festgelegten Basispaket. Dies wird durch das Krankenversicherungsgesetz (Zvw) geregelt. Die Versorgung umfasst Behandlungen, Dienstleistungen oder Produkte. Die Krankenversicherer setzen das Zvw um, während die Gesundheitsdienstleister für eine gute Versorgung verantwortlich sind. Die Bürgerinnen und Bürger können ihren Krankenversicherer oder ihre Gesundheitspolitik jährlich wählen und wechseln.
Für wen gilt das Krankenversicherungsgesetz?
Jeder, der in den Niederlanden wohnt oder arbeitet, ist verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen. Damit hat jeder Zugang zu den Leistungen der Grundversorgung. Das Zvw legt fest, welche Leistungen in der Grundversorgung enthalten sind und welche Bedingungen gelten. Der Versicherte zahlt für seine Grundversicherung eine monatliche Prämie an den Krankenversicherer. Ein Versicherter unter 18 Jahren zahlt keine Prämie und ist kostenlos für die Gesundheitskosten versichert.
Selbstbeteiligung und Eigenanteil
Die meisten Leistungen des Basispakets unterliegen der Selbstbeteiligung. Die Regierung legt die Höhe der Selbstbeteiligung fest. Sie gilt pro Jahr und pro Person ab 18 Jahren. Für einige Pflegeleistungen kann auch ein persönlicher Beitrag erhoben werden. Dies gilt zum Beispiel für die Versorgung bei Mutterschaft und für Hörgeräte. Die Regierung legt fest, für welche Leistungen die Selbstbeteiligung gilt und wie hoch sie ist.
Welche Leistungen werden aus der Grundversorgung erstattet?
Pflegeleistungen werden aus der Grundversorgung erstattet, sobald die Beteiligten im Gesundheitswesen übereinstimmen, dass sie wirksam sind. Das bedeutet, dass die Versorgung funktioniert und dem "Stand von Wissenschaft und Praxis" entspricht. Das Basispaket ist im Gesetz offen definiert: Es besteht nicht aus einer Liste von Behandlungen, sondern aus einer Reihe von Kriterien, die eine Behandlung erfüllen muss, um erstattet zu werden. Für einen kleinen Teil der Leistungen nimmt das Gesundheitsinstitut immer zuerst eine Bewertung vor. Dies gilt für apothekenpflichtige Medikamente und teure Spezialmedikamente. Wir nennen dies den geschlossenen Teil des Basispakets.
Welche Leistungen werden im Rahmen des Zvw erstattet?
Das Basispaket deckt viele verschiedene Formen der Versorgung ab und besteht aus vielen notwendigen medizinischen Leistungen, Medikamenten und Hilfsmitteln. Einige Leistungen werden teilweise erstattet, z. B. Physiotherapie und Zahnpflege. Für jede Art der Versorgung gelten besondere Bedingungen, Einschränkungen oder Ausschlüsse.
Welche Rolle hat der Krankenversicherer?
Krankenversicherer haben mehrere Aufgaben. Sie müssen entscheiden, ob:
- die Versorgung, die der Versicherte erhalten möchte (Kostenerstattung), von der Krankenversicherung abgedeckt ist.
- der Versicherte Anspruch auf die beantragte Versorgung hat.- der Versicherte die Bedingungen der Krankenversicherung erfüllt hat.
Außerdem haben die Krankenversicherer Pflichten:
- Fürsorgepflicht: Jeder Versicherte muss die benötigte Versorgung innerhalb einer angemessenen Zeit und Entfernung erhalten. Bei der Beschaffung der Versorgung müssen die Versicherer die Qualität, Erschwinglichkeit und Zugänglichkeit der Versorgung berücksichtigen.
- Aufnahmepflicht: Die Krankenversicherer müssen jeden aufnehmen. Wenn jemand eine Versicherung bei einem Krankenversicherer abschließen möchte, darf der Krankenversicherer den Versicherten nicht aufgrund seines Gesundheitszustands, seiner Lebensweise oder seines Alters ablehnen.
Arten von Policen
Krankenversicherungen können verschiedene Arten von Policen anbieten. In der Gesundheitspolice können die Krankenversicherer:
- festlegen, wer die Pflege leistet und wo die Pflege erbracht wird.
- Bedingungen stellen. Zum Beispiel kann die Krankenkasse für bestimmte Leistungen eine vorherige Genehmigung verlangen. Oder eine Überweisung, z. B. vom Hausarzt.
Kostenlose Zusatzversicherung
Nicht alle Leistungen sind im Grundpaket enthalten. Versicherte können eine Zusatzversicherung für Leistungen abschließen, die nicht im Grundpaket enthalten sind. Zum Beispiel eine zusätzliche Kostenerstattung für Behandlungen beim Zahnarzt oder Physiotherapeuten. Der Apotheker kann nicht feststellen, ob Sie eine Zusatzversicherung haben. Sie können die Rechnung selbst bei Ihrem Versicherer einreichen. Die Krankenkasse bestimmt den Inhalt, die Bedingungen und die Erstattungen der Zusatzversicherungen. Bei Zusatzversicherungen haben die Krankenversicherer keine Annahmepflicht.
Beschwerden?
Ist ein Versicherter mit einer Entscheidung des Krankenversicherers nicht einverstanden? Dann kann der Versicherte die Krankenkasse auffordern, die Entscheidung neu zu bewerten. Er kann die Beschwerde dann auch bei der Stiftung für Beschwerden und Streitigkeiten (SKGZ) einreichen. Schliesslich kann die versicherte Person mit ihrer Beschwerde vor Gericht gehen.
Beschwerde über die Qualität der Pflege?
Die Nationale Pflege-Hotline informiert und berät, wenn der Versicherte eine Frage oder Beschwerde über die Qualität der Pflege hat. Sie hilft dem Versicherten weiter mit Möglichkeiten zur Lösung der Beschwerde, beantwortet Fragen und gibt praktische Tipps.
Basispaket zusammenstellen
Jeder, der in den Niederlanden wohnt oder arbeitet, hat ein Recht auf gute Pflege. Die Hauptaufgabe des Pflegeinstituts besteht darin, das Basispaket der Krankenversicherung für das Krankenversicherungsgesetz (Zvw) und das Pflegegesetz (Wlz) zusammenzustellen.