Inschrijven Met dit formulier schrijf je je in bij onze apotheek: welkom! Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletters Voornaam Achternaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Type identiteitsbewijs Nederlands ID Paspoort Rijbewijs Nummer identiteitsbewijs Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Mobiel telefoonnummer Vast telefoonummer E-mailadres Huisarts Opmerking Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek. Ja Nee Wat is de plaats van de apotheek Wat is de naam van de apotheek? MijnmitzZorgaanbieders hebben soms jouw medische gegevens nodig van andere zorgaanbieders. Zij kunnen jou dan beter helpen. Voor het uitwisselen van jouw gegevens is soms toestemming nodig. Alleen met jouw toestemming mogen jouw eigen zorgaanbieders medische gegevens beschikbaar stellen. Een nieuwe zorgaanbieder kan jouw medische gegevens dan elektronisch opvragen als dat nodig is voor jouw behandeling.Jouw keuzes worden veilig opgeslagen in Mitz. Alleen jouw keuzes zijn te zien in Mitz. Jouw medische gegevens niet. Ik heb mijnmitz.nl gelezen Ja Nee 2) Ik geef toestemming voor de delen van mijn medische gegevens (zoals allergieën) met andere zorgverleners (zoals specialisten of huisartsen) via Mitz Ja Nee Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.? Ja Nee Ik gebruik medicijnen op recept. Ja Nee Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Naam geneesmiddel Sterkte geneesmiddel Heb je bepaalde allergieën? Ja Nee Ik ben allergisch voor: Heb je bepaalde aandoeningen? Denk aan diabetes, astma, maar ook bijvoorbeeld zwangerschap Ja Nee Welk aandoening(en) heb je? Zijn er andere bijzonderheden? Denk aan slikproblemen, sonde, kolven Ja Nee Welke andere bijzonderheden? Maak je gebruik van zelfzorggeneesmiddelen (aangeschaft bij een drogisterij)/ voedingssuplementen? Ja Nee Welke zelfzorggeneesmiddelen / voedingssuplementen? Hoe wil je je medicijnen verkrijgen? Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. Medicijnautomaat apotheek Iepenhof (Iepenhof 1-B) Medicijnautomaat Molenvliet (Molenvlietbrink nr. 13-A) Ik wil mijn medicijnen automatisch herhalen.? Gezinslid op hetzelfde adres toevoegen? Ja Nee Wij nemen contact met u op in het geval u medicijnen gebruikt. LET OP: bij inschrijving van meerdere personen: vul per persoon één formulier in.voor inschrijving van kinderen tot 12 jaar: als ouder of voogd geef je toestemming door het formulier in te vullen.voor de inschrijving van kinderen van 12 tot 16 jaar vragen we zowel ouder/verzorger als kind om akkoord te gaanvoor de inschrijving van kinderen vanaf 16 jaar: zij vullen het formulier zelf in. Ik ben tussen de 12 en 16 jaar Ja Nee Automatische incassoNiet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening: Ten name van IBAN Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij/zij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die je als patiënt hebt, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. Ik, als ouder/verzorger, geef toestemming voor het verwerken van de gegevens van mijn kind. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
