Inschrijven Met dit formulier schrijf je je in bij onze apotheek: welkom! Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletters Voornaam Achternaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Mobiel telefoonnummer Vast telefoonummer E-mailadres Huisarts Opmerking MijnmitzZorgaanbieders hebben soms jouw medische gegevens nodig van andere zorgaanbieders. Zij kunnen jou dan beter helpen. Voor het uitwisselen van jouw gegevens is soms toestemming nodig. Alleen met jouw toestemming mogen jouw eigen zorgaanbieders medische gegevens beschikbaar stellen. Een nieuwe zorgaanbieder kan jouw medische gegevens dan elektronisch opvragen als dat nodig is voor jouw behandeling.Jouw keuzes worden veilig opgeslagen in Mitz. Alleen jouw keuzes zijn te zien in Mitz. Jouw medische gegevens niet. Ik heb de informatie op mijnmitz.nl gelezen. Ja Nee Ik heb via MijnMitz.nl mijn keuzes over het elektronisch delen van mijn gegevens ingevuld. Ja Nee Ik verzoek de apotheek mij te helpen met het invullen van mijn keuzes via MijnMitz.nl Ja Nee Ik geeft toestemming voor het uitwisselen van mijn labgegevens? Ja Nee Ik gebruik medicijnen op recept. Ja Nee Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Welke geneesmiddel(en)? Naam geneesmiddel Sterkte geneesmiddel Hoe wil je je medicijnen verkrijgen? Tijdens openingstijden afhalen aan de balie van de apotheek. Laten bezorgen. Ik wil mijn medicijnen automatisch herhalen.? Gezinslid op hetzelfde adres toevoegen? Ja Nee Gegevens gezinslid Gegevens gezinslid Gegevens gezinslid Voor- en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Automatische incassoNiet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening: Ten name van IBAN Ik ben me ervan bewust, dat ik door het afnemen van medicatie van deze apotheek met de apotheker een behandelingsovereenkomst afsluit. Hij/zij is daarmee verplicht mij goede zorg te bieden. Wat dat precies is, is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plichten die je als patiënt hebt, staan ook in deze wet. Klik hier voor meer informatie. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
