Toestemmingsverklaring Apotheek Bussum Zuid Piet Heinlaan 50A, 1403 TZ Bussum 035 6931618 [email protected] 👉 meer over het delen van medische gegevens Met dit formulier geef je toestemming voor gegevensuitwisseling met andere zorgverleners Soms is het noodzakelijk dat zorgverleners inzicht hebben in jouw medische gegevens, om zo een juiste behandeling te kunnen bepalen. Met dit formulier geef je bijvoorbeeld je arts of apotheker toestemming je patiëntgegevens te delen met andere zorgverleners. Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum E-mail Telefoon Ik geef toestemming om labwaarden op te vragen en te delen met andere zorgverleners als dat nodig is.? Ja Nee Ik geef om mijn medicijngegevens te delen met andere zorgverleners, als dat nodig is. Ja Nee Opmerkingen Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
