Automatische incasso Met onderstaand formulier meld je je aan voor automatische incasso Laat je medicijnen bezorgen of kun je niet pinnen in de apotheek? Maak dan gebruik van automatische incasso. Want niet alle medicijnen worden vergoed door jouw zorgverzekeraar.En misschien heb je artikelen besteld die nog afgerekend moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, krijg je een keer per maand een betalingsoverzicht in je mailbox en het bedrag wordt automatisch afgeschreven.Dit wordt verzorgd door Infomedics, onze debiteurenpartner Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Email Telefoon Automatische incassoMaak je gebruik van de medicijnautomaat of laat je medicijnen bezorgen? Maak dan gebruik van automatische incasso. Want niet alle medicijnen worden vergoed door jouw zorgverzekeraar. En misschien heb je artikelen besteld die nog afgerekend moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, krijg je een keer per maand een betalingsoverzicht in je mailbox en het bedrag wordt automatisch afgeschreven. Ten name van IBAN Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
