Afhaalautomaat Met dit formulier meld je je aan voor de afhaalautomaat Wat een afhaalautomaat is? Een afhaalautomaat is een grote kast in de apotheek, van waaruit je aan de buitenkant zeven dagen per week je medicijnen kunt afhalen. Ik wil graag gebruik maken van: Afhaalautomaat, locatie Breukelen (7 dagen per week: overdag tot 21.00 uur) Afhaalautomaat, locatie Loenen (7 dagen per week: 24 uur per dag) Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats E-mail Telefoon Ik wil mijn medicijnen standaard afhalen uit afhaalautomaat Apotheek Breukelen Apotheek Loenen Automatische incasso:Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening Ten name van IBAN Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
