Bezorgen

Bezorging alleen bij medische redenen

Kunt u door een medische reden niet zelf naar de apotheek of medicijnautomaat komen? Dan bezorgen we uw medicijnen gratis. U kunt dit aan ons doorgeven via het onderstaand formulier.

Geslacht

Voorletter(s)

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Straat

Plaats

E-mail

Telefoon

Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening

Automatische Incasso:
Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven.

Ten name van

IBAN

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens.

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.