Sağlık sigortası yasası nasıl işliyor?

Dayanışma sistemi

Kaynak: Zorginstituut Nederland

Hollanda sağlık sistemi dayanışma üzerine kuruludur. Zengin ve fakir, genç ve yaşlı, sağlıklı ve hasta: hepimiz temel sağlık sigortası paketinden aynı, uygun fiyatlı bakımı alma hakkına sahibiz. Herkes primler ve vergiler yoluyla buna katkıda bulunur.

Sağlık Sigortası Yasası kimler içindir?

Hollanda'da yaşayan veya çalışan herkes sağlık sigortası yaptırmakla yükümlüdür. Bu, herkesin temel paketteki bakıma erişimini sağlar. Zvw, hangi bakımın temel pakete dahil olduğunu ve hangi koşulların geçerli olduğunu belirtir. Sigortalı, temel sigortası için sağlık sigortasına aylık bir prim öder. Sigortalı 18 yaşından küçükse prim ödemez ve sağlık masrafları için ücretsiz olarak sigortalanır

İndirilebilir ve kendi katkısı

Temel paketteki çoğu bakım için zorunlu aşım geçerlidir. Devlet aşım seviyesini belirler. Bu, yıllık ve 18 yaş ve üstü kişi başına uygulanır. Bazı bakım türleri için kişisel katkı da uygulanabilir. Örneğin annelik bakımı ve işitme cihazları için. Kişisel katkının hangi bakım için geçerli olduğunu ve ne kadar yüksek olduğunu hükümet belirler

Hangi bakım temel paketten geri ödenir?

Bakım, sağlık hizmeti tarafları etkili olduğu konusunda hemfikir olur olmaz temel paketten geri ödenir. Bu, bakımın işe yaradığı ve 'bilim ve uygulama durumunu' karşıladığı anlamına gelir. Temel paket yasada açıkça tanımlanmıştır: bir tedavi listesinden değil, bakımın geri ödenebilmesi için karşılaması gereken bir dizi kriterden oluşur. Bakımın küçük bir kısmı için Sağlık Enstitüsü her zaman önce bir değerlendirme yapar. Bu, eczanelerden temin edilebilen ilaçlar ve pahalı uzmanlık ilaçları için geçerlidir. Biz buna temel paketin kapalı kısmı diyoruz

Zvw kapsamında hangi bakımlar geri ödenir?

Temel paket birçok farklı bakım türünü kapsar ve birçok gerekli tıbbi bakım, ilaç ve yardımdan oluşur. Fizyoterapi ve ağız bakımı gibi bazı bakımlar kısmen geri ödenir. Her bakım türü için özel koşullar, kısıtlamalar veya istisnalar geçerlidir.

Sağlık sigortacısının rolü nedir?

Sağlık sigortacılarının çeşitli görevleri vardır. Aşağıdakilerin olup olmadığına karar vermek onlara bağlıdır:

- Sigortalının almak istediği (geri ödenen) bakım sağlık poliçesi kapsamındadır.

- Sigortalı talep edilen bakımı almaya uygundur.

- Sigortalı sağlık poliçesinin koşullarını yerine getirmiştir.

Ayrıca, sağlık sigortacılarının görevleri vardır:

- Bakım yükümlülüğü: her sigortalı ihtiyaç duyduğu bakımı makul bir süre ve mesafe içinde almalıdır. Sağlık hizmeti satın alırken, sigortacılar sağlık hizmetinin kalitesini, karşılanabilirliğini ve erişilebilirliğini göz önünde bulundurmalıdır.

- Kabul etme yükümlülüğü: sağlık sigortacıları herkesi kabul etmelidir. Bir kişi bir sağlık sigortacısına sigorta yaptırmak isterse, sağlık sigortacısı sağlık, yaşam tarzı veya yaş nedeniyle sigortalıyı reddedemez.

Poliçe türleri

Sağlık sigortacıları farklı türde poliçeler sunabilir. Sağlık sigortası poliçesinde sağlık sigortacıları şunları yapabilir:

- Bakımı kimin sağlayacağını ve bakımın nerede sağlanacağını belirler.

- Koşullar belirler. Örneğin, sağlık sigortası belirli bakımlar için önceden izin alınmasını gerektirebilir. Ya da örneğin pratisyen hekimden sevk alınmasını.

Ücretsiz ek sigorta

Tüm bakım hizmetleri temel pakete dahil değildir. Sigortalı bir kişi, temel pakete dahil olmayan bakım için ek sigorta yaptırabilir. Örneğin, diş hekiminde veya fizyoterapistte tedavi için ekstra geri ödeme. Eczacı ek sigortanız olup olmadığını göremez. Faturayı sigortacınıza kendiniz gönderebilirsiniz. Ek sigortanın içeriğini, koşullarını ve geri ödemelerini sağlık sigortası belirler. Tamamlayıcı sigorta için sağlık sigortacılarının kabul yükümlülüğü yoktur.

Şikayetler?

Sigortalı bir kişi sağlık sigortacısının bir kararına katılmıyor mu? O zaman sigortalı, sağlık sigortacısından kararı yeniden değerlendirmesini isteyebilir. Daha sonra şikayeti Şikayetler ve Anlaşmazlıklar Vakfı'na (SKGZ) da sunabilir. Son olarak, sigortalı kişi şikayeti ile mahkemeye gidebilir.

Bakım kalitesi hakkında şikayetiniz mi var?

Ulusal Bakım Yardım Hattı, sigortalının bakım kalitesi hakkında bir sorusu veya şikayeti olması durumunda bilgi ve tavsiye sağlar. Sigortalıya şikayeti çözme seçenekleri konusunda yardımcı olur, soruları yanıtlar ve pratik ipuçları verir.

Temel paketi oluşturmak

Hollanda'da yaşayan veya çalışan herkesin iyi bir bakım alma hakkı vardır. Sağlık Hizmetleri Enstitüsü'nün ana görevi, Sağlık Sigortası Yasası (Zvw) ve Uzun Süreli Bakım Yasası (Wlz) için temel sağlık sigortası paketini derlemektir.